Das teure bürokratische Monstrum

Krankenhausabrechnung

Krankenhaus-Bürokratismus.
Krankenhaus-Bürokratismus. Foto: Jörg Lippmeyer

Haben Sie schon mal von DRG‘s (Diagnosis related groups) gehört? Ich nehme an, die meisten von denen, die nicht mit der Abrechnung von Krankenhauskosten befasst sind, können mit diesem Kürzel wenig anfangen. Es handelt sich hierbei grob gesagt um die Pauschalen, die das Krankenhaus pro Fall abrechnen kann.

Dr. Gerd Dunkhase von Hinckeldey.
Dr. Gerd Dunkhase von Hinckeldey. Foto: Wolfgang Quickels

Früher war die Verweildauer im Krankenhaus Grundlage der Abrechnung. Jede Klinik hatte ihren eigenen Tagespflegesatz. Im Tagespflegesatz waren alle Leistungen des Krankenhauses eingeschlossen – Behandlungen, Medikamente, Pflege- und Ernährungskosten. Der Tagespflegesatz wurde mit den Krankenkassen ausgehandelt und orientierte sich im wesentlichen an der medizinischen Leistungsfähigkeit der jeweiligen Klinik. Die Preise lagen etwa bei 400 - 800 Euro/Tag, in manchen Abteilungen (z.B. Intensivstation) auch deutlich darüber.

Sie erinnern sich: Da erfolgte die Entlassung immer erst am Montag oder Dienstag, nie zum Wochenende, weil dann meist zwei abrechnungsfähige Pflegetage verloren gingen. Nicht ungern wurden auch Fälle mit durchgezogen, bei denen pflegerische Aspekte im Vordergrund standen. Die kosteten relativ wenig, brachten aber das gleiche Geld.

Ich arbeitete mal in einem Krankenhaus, dessen Träger ein Orden war. Der betrieb am gleichen Ort auch ein Altenheim. Spätestens am Freitagmorgen meldeten die Schwestern des Krankenhauses denen des Altenheims ihren „Bedarf“ an Patienten für das Wochenende, die dann regelmäßig dienstags wieder zurück verlegt wurden. Ein ortsansässiger Arzt, der der Kirche besonders gewogen schien, war dabei mit den notwendigen Einweisungen behilflich. Sie alle hielten das für eine kreative Lösung, ein Unrechtsbewusstsein war ihnen fremd.

Schon damals wurden die Ambulanzen der Krankenhäuser darauf trainiert, ihre Bettenauslastung aus der eigenen Notfallambulanz zu speisen. Es gab Kliniken, auch in Herne, die annähernd die Hälfte ihrer Belegung aus der eigenen Ambulanz generierten. Da konnte ein harmloser Durchfall schon mal eine Woche Krankenhaus bringen. Zudem gab es einen nicht unerheblichen Trend, ambulanzfähige Behandlungen in der Klinik durchzuführen. Ich habe häufig erlebt, dass Patienten sich zur Durchführung einer Darmspiegelung für 3 – 4 Tage stationär einweisen ließen. Kosten ambulant 180 Euro, stationär 3 – 4 Tage zu 500 Euro Pflegesatz, also etwa 1500 – 2000 Euro. Die Krankenkassen zahlten also das zehnfache für die gleiche Leistung.

Das wollte man so nicht lassen. Da man meinte, das Rad nicht neu erfinden zu müssen, sah man sich im Ausland um und wurde fündig: In Australien wandte man ein System an, das Pauschalen aufgrund der Einweisungs-Diagnose vorsah. Vereinfacht sah das so aus: Eine Blinddarm- oder Gallenoperation kostet immer dasselbe, unabhängig von der Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Und so wurde im Jahre 2003 von der umtriebigen Ulla Schmidt das System der DRG‘s eingeführt. Sie bedachte dabei (natürlich) nicht, dass das australische Gesundheitswesen völlig anders ist als der deutsche Markt mit seinem fast unbeherrschbaren Konsumdruck.

Wer jetzt gedacht hatte, dass durch die DRG‘s Krankenhauskosten abstürzten und Kliniken massenhaft geschlossen würden, war schwer auf dem Holzweg. Ich kann es bis heute noch kaum fassen, wie schnell die Krankenhäuser begriffen, wie man mit dem neuen System noch deutlich höhere Umsätze erzielen konnte. Der Druck des Marktes förderte jetzt nicht mehr die Verweildauer sondern die Fallzahl. Viele Behandlungen, bei denen zuvor eine Verweildauer von 3 Wochen und mehr üblich waren, werden jetzt in 4 – 5 Tagen abgewickelt. Jeder Tag mehr kostet und mindert die Rendite. Das führt zwangsläufig zu einer massiven Verdichtung der Pflegetätigkeit ohne dass die Personaldichte dem in nennenswertem Umfang folgen würde. Im Wesentlichen durch die DRG‘s erklärt sich auch die explosionsartige Zunahme vieler Operationen, insbesondere im orthopädisch-neurochirurgischen Bereich.

Geradezu abenteuerlich hat sich aber die Bürokratie entwickelt. Es ist nämlich beileibe kein simples Unterfangen, den jeweiligen Krankheitsfall mithilfe der DRG‘s abzubilden. Da Ärzte und Pflegepersonal oft mehr durch DRG-Kodierung als durch Patientenkontakt gebunden waren, hat sich ein ganz neues Berufsfeld entwickelt, die „medizinische Kodierfachkraft“ (MKF). Das deutsche DRG-System ist nämlich kaum weniger komplex als das Steuersystem. Da kann die kreative Interpretation für die Klinik einen Einnahmezuwachs bedeuten, der übers Jahr leicht in die Millionen geht.

Resumierend kann man sagen: Falls tatsächlich beabsichtigt war, die Kosten zu senken (woran ich zweifle), ist der Schuss voll nach hinten losgegangen. Die Kosten sind eher gestiegen als gesunken. Die Pflege ist schlechter geworden, weil durch Arbeitsverdichtung und Bürokratie kaum noch Zeit für Patienten zur Verfügung steht. Es werden massenhaft unnötige Operationen vom Herzkatheter bis zur Wirbelsäulenoperation durchgeführt. Nicht zuletzt werden Leistungen und Kosten, die zuvor die Kliniken erbracht haben, in den ambulanten Bereich verlagert. Es ist gerne praktizierte Gewohnheit der Krankenkassen, diese Verlagerung von Kosten solange es geht, zu ignorieren. Viele Probleme in der ambulanten Versorgung der Menschen sind letztlich auf die schlecht durchdachte Einführung der DRG‘s zurückzuführen.

Eines ist allerdings geglückt: Auf dem Weg zu gläsernen Arzt und Patienten ist man ein gutes Stück vorangekommen. Ich halte es für ziemlich wahrscheinlich, dass das der eigentliche Zweck der Aktion war.

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